1樓：小肥肥
1、醫囑必須經醫生簽名後才有效，一般不執行口頭醫囑。
2、處理醫囑時，應先急後緩，即先執行臨時醫囑，再執行長期醫囑。
3、對有疑問的醫囑應查詢清楚後執行。
4、醫囑需每班、每日核對，每週總查對，查對後籤全名。
5、凡需要下一班執行的臨時醫囑要**，並在****記錄上註明。
6、凡是寫在醫囑本上而又不需執行的醫囑,不得貼蓋、塗改，應由醫生在該項醫囑欄內用紅筆寫取消，並簽名及註明取消時間，並在醫囑後用藍鋼筆簽名。
擴充套件資料：
護理的醫囑查對制度
1）醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。
2）轉抄醫囑必須寫明日期、時間及簽名，並由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。
3）臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，並記錄執行時間，執行者簽名。
4）搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲複述一遍，然後執行，搶救完畢，醫學教.育網蒐集整理醫生要補開醫囑並簽名。安瓿留於搶救後再次核對。
5）對有疑問的醫囑必須詢問清楚後，方可執行和轉抄。
急診觀察制度有以下的條例：
1.不符合住院條件，但根據病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀察。
2.各科急診值班醫師和**，根據病情嚴密注意觀察、**。凡收入觀察室的病員，必須開好醫囑，按格式規定及時填寫病歷，隨時記錄病情及處理經過。
3.急診值班醫師早晚各查床一次，重病隨時。主治醫師每日查床一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。
4.急診室值班**，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理並及時記錄、反映情況。
5.值班醫護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。
2樓：中顧法律網
處理醫囑時應注意5個事項：
（1）認真查對：各班均需嚴格認真地查對醫囑的執**況，每天定時核對長期醫囑與各類牌、卡、**單是否相符，需下一班執行的臨時醫囑必須**；
（2）醫囑必須經醫生簽名後方為有效：一般口頭醫囑不執行，但在搶救病人時，如醫生使用口頭醫囑，**必須向醫生複誦1遍，並經醫生查對藥物後方可執行。搶救結束，醫生應及時補寫醫
（3）**不得塗改醫囑：對有疑問的醫囑，需詢問清楚後再執行；
（4）長期醫囑和臨時醫囑：皆需在處理或執行後方可抄到醫囑單上（5）醫生書寫臨時醫囑後：應及時通知**，以免貽誤時間，影響**。
給藥時應遵循哪些原則
3樓：匿名使用者
1、根據醫囑給藥：給藥中**必須嚴格按醫囑執行，不得擅自更改，如有疑問的醫囑，應瞭解清楚後方可給藥，避免盲目執行。
2、應該根據醫生的處方進行核對，包括名稱、用量；
3、給藥的時候應該呼喚患者的名字，仔細核對，尤其在病房裡有幾個患者的時候，尤其要進行核對；口服類要要告訴病人如何按時服用，並提醒注意事項；吊針的要核對人員姓名、藥量等，以免用錯藥，避免張冠李戴，造成錯誤引發嚴重的醫療事故等後果；
4、在病房裡給藥後應該及時進行登記或標示，避免重複用藥。
領藥品需遵循以下原則。
（1）藥品的請領範圍宜根據醫院基本用藥目錄及調劑室的具體分工來確定常規 請領品種，保持調劑室藥品品種相對穩定，在無特殊情況下，一般對列入醫院基本用
藥目錄的藥品要備足數量，避免缺藥。
(2) 開寫請領單在請領單中認真寫清藥品名稱、規格、單位、數量、請領人和
請領日期，宜專人負責。
(3) 定期領藥由於調劑工作具有一定的規律性，並受諸多因素如貨源足缺、季
節變換、疾病發生率等影響，因此請領時應制訂科學的預算，合理請領、儲存和管理藥品。一般調劑室每週定期1〜2次領藥，並應儘量減少臨時領藥次數以減少差錯。
(4) 適量請領根據藥品現有庫存量、週期消耗量、貨位空間和藥品效期情況綜
合確定領藥量。適量請領有利於減少庫存，保障庫存藥品安全以及加快藥品和資金的 週轉。
(5) 手續完備藥品交接時要當面驗收（含數量、質量、效期），並且收發雙方
在藥品發放憑證上簽字並留存。
(6) 合理處置及時將所領藥品定位存放和合理分流、登賬。
護理記錄基本原則是什麼
4樓：塵微君
1、符合衛生部《病歷書寫基本規範
》的要求。
2、符合《護理工作管理規範》、《臨床護理技術規範》。
3、有利於保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。
4、客觀、真實、準確、及時、完整，簡明扼要、清晰動態，不重複記錄。
5、重點記錄患者病情發展變化和醫療護理全過程。
6、體現護理行為的科學性、規範性，體現護理專業自身的特點、專業內涵和發展水平。
7、調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交**記錄，不應在交**時間書寫。護理文書應當體現「實時性」，即在完成護理觀察、評估或措施後立即書寫。
8、調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著「流動護理工作站（車）」前移到病房或任何護理工作的場所。**在**工作就在**記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。
9、護理文書的書寫方式要體現和適應臨床**分層級管理、醫學教.育網蒐集整理連續性排班和責任制的全人護理工作模式。
10、明確許可權和職責、誰執行、誰簽字、誰負責。
11、健全臨床護理文書書寫和管理制度。
12、在建立前瞻性護理文書質量管理的同時，充分發揮護理文書質量評價的作用，促進護理文書質量持續改進。
5樓：龍城傲骨
護理記錄是具有合法的執業**資格的護理人員根據醫囑和病情，對患者住院期間護理過程進行的客觀記錄：
1、逐條理解醫囑意義和要求，並與各條醫囑對應，回答執**況和結果，不恰當、不明白、不清楚的醫囑要及時詢問，避免承擔錯誤的直接責任。
2、以病情、醫囑為記錄主體，同時體現各專科業務護理常規內容，並與醫生及時溝通，保持與醫囑的一致性，不僅有陽性表現，還應有重要的陰性表現。
3、根據病情、醫囑和護理常規，採用「問題——處理——效果」三段式的方法記錄；針對問題，保持動態連續，不得中斷。
記錄內容描述要客觀、具體、真實、及時，不隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統語言，不用護理診斷及分析相關因素。使用醫學術語。
5、不使用描述忌語：如：通知醫生未處理、病情穩定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護、心內按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無原因）病人不在病房等。
6、「八重視」：重視專業知識和能力的提高（醫學知識、 護理常規、操作規範等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發生時間；重視醫囑的尊嚴，嚴格記錄醫囑時間、內容、執行時間、效果；重視事件彙報時間、物件、事件和結果的及時妥當記錄（必要時在記事本上記錄）；重視可能的危險、糾紛及事件，進行及時、妥當記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人「知情同意權」，處理前、中、後解釋到位，並記錄；重視簽字的嚴肅性；重視各處記錄和醫療病歷在時間和內容上的一致性。
7、不塗改，錯字劃兩道，一頁上錯字少於2處，黑藍墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄於體溫記錄單相應處。
8、病情變化時，按問題重要性調整書寫順序，先緊急、後常規，先目前狀況、後其他狀況，先特殊、後一般。
上篇 基礎護理病歷書寫模板
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