正確的口腔門診病歷的規範書寫

1樓：匿名使用者

（1）門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位

或住址、門診號、公（自）費由**室填寫。x片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。

（2）初診病人病歷中應含「五有一簽名」（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：①病史應包括現病史、既徵史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等。

②體檢應記錄主要陽性體和有鑑別診斷意義的陰性體徵。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，儘量避免用「待查」、「待診「等字樣。④處理意見應分行列舉所用藥物及特種**方法，進一步檢查的專案，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。

（3）複診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重複檢查，並注意新發現的體徵；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

（4）每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。

（5）請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名。

（6）被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

（7）門診病人需要住院檢查和**時，由醫師填寫住院證。

（8）門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。

（9）法定傳染病應註明疫情報告情況。

2樓：匿名使用者

有內容日期，時間，事件，問題。等等！

口腔病歷範文

3樓：一零啞劇

本文為您介紹口腔病歷範文，慢性根尖囊腫主訴：患者右上牙食物嵌塞數年要求診治現病史：右上牙發現齲洞數年，曾有過疼痛史，經常有食物嵌塞，現要求診治。

既往史：患病有牙痛史，無其他重大疾患檢查：右上4牙合面齲壞

4樓：匿名使用者

口內主訴：左下後牙疼痛3天

現病史：左下後牙疼痛，加重2天

既往史：一月前月曾出現一過性冷熱刺激疼痛，食物崁塞檢查：左下6深齲，探（+）叩（++）冷（+++）診斷：左下6牙髓炎

處理：左下6局麻下開髓，氧化鋅封失活劑

醫囑：隔日複診